Refus d'indemnisation par l'assurance : motifs valables, clauses contestables et recours

Pour quels motifs un assureur peut-il refuser d'indemniser un sinistre ?

Les lettres de refus emploient des mots proches pour désigner des mécanismes très différents. Or chacun obéit à ses propres conditions, et la charge de la preuve ne pèse pas sur la même partie. La première étape consiste donc à identifier précisément le motif opposé, et à exiger qu'il soit formulé par écrit avec la référence de la clause invoquée.

Selon les règles générales de la preuve, l'assuré doit établir que le sinistre entre dans le champ de la garantie ; l'assureur qui invoque une exclusion, une déchéance ou une fausse déclaration doit en établir les conditions. Un refus qui se borne à affirmer « sinistre non garanti » sans viser de clause ne vous met pas en mesure de vérifier ce point : demandez une réponse motivée.

Une clause d'exclusion de garantie est-elle toujours valable ?

Non. L'article L. 113-1 du Code des assurances pose le principe : les pertes et dommages causés par des cas fortuits ou par la faute de l'assuré sont à la charge de l'assureur, « sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police ». Seule la faute intentionnelle ou dolosive de l'assuré est exclue par la loi elle-même. Une clause d'exclusion doit donc être rédigée de façon claire et précise, et délimiter un champ déterminé : l'assuré doit savoir exactement, à la lecture du contrat, dans quels cas il n'est pas couvert.

L'article L. 112-4 ajoute une exigence de forme : les clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ne sont valables que si elles sont mentionnées en caractères très apparents. Une exclusion noyée dans un paragraphe, dans la même police que le reste du texte, peut être écartée.

Ces exigences s'appliquent aussi aux exclusions déguisées. La Cour de cassation a jugé que « les clauses d'exclusion, tant directes qu'indirectes, doivent être formelles et limitées », à propos d'une clause qui imposait à l'assuré des précautions en cas d'inoccupation des locaux ou de gel et laissait à l'assureur le pouvoir de fixer lui-même la réduction d'indemnité : la clause a été écartée (Cass. 1re civ., 17 février 1993, n° 91-11.653). Cette décision intéresse directement les propriétaires d'une résidence secondaire.

L'assureur peut-il refuser parce que le sinistre a été déclaré trop tard ?

L'assuré doit déclarer le sinistre dès qu'il en a connaissance et au plus tard dans le délai fixé par le contrat. Ce délai ne peut pas être inférieur à cinq jours ouvrés ; il est ramené à deux jours ouvrés en cas de vol (article L. 113-2, 4° du Code des assurances). Pour une catastrophe naturelle, le délai est de trente jours après la publication de l'arrêté (voir la page catastrophe naturelle et inondation).

Un retard ne suffit pas à justifier le refus. La déchéance pour déclaration tardive ne peut être opposée à l'assuré que si elle est prévue par une clause du contrat et si l'assureur établit que le retard lui a causé un préjudice. Elle ne peut pas être opposée lorsque le retard est dû à un cas fortuit ou de force majeure (même article). En pratique, l'assureur doit expliquer ce que le retard l'a empêché de faire : constater les dommages, limiter leur aggravation, exercer un recours.

Quelles sont les étapes pour contester un refus d'indemnisation ?

1. Rassembler le contrat complet. Conditions particulières signées, conditions générales dans la version applicable à la date du sinistre, avenants, questionnaire de déclaration du risque, lettre de refus, rapport d'expertise. Demandez-les par écrit à l'assureur si vous ne les avez plus.
2. Adresser une réclamation écrite. D'abord à votre interlocuteur habituel, puis au service réclamations de l'assureur. Selon service-public.gouv.fr, ce service dispose d'un délai maximal de deux mois pour répondre. Une lettre recommandée avec accusé de réception réclamant le règlement de l'indemnité interrompt en outre la prescription (article L. 114-2).
3. Saisir le médiateur de l'assurance, si la réponse ne vous satisfait pas ou si vous n'avez pas de réponse après deux mois.
4. Faire établir la preuve technique. Contre-expertise amiable par un expert que vous choisissez, puis, si le désaccord persiste, tierce expertise ou expertise judiciaire demandée en référé sur le fondement de l'article 145 du Code de procédure civile.
5. Assigner l'assureur devant le tribunal compétent pour obtenir l'exécution du contrat, c'est-à-dire le paiement de l'indemnité et, le cas échéant, des dommages et intérêts.

Ces étapes ne sont pas toutes obligatoires ni toujours successives. Lorsque la prescription approche ou que les dommages s'aggravent, l'expertise judiciaire ou l'assignation peut être engagée sans attendre l'issue d'une médiation.

Médiateur de l'assurance : dans quelles conditions le saisir ?

La Médiation de l'assurance est un dispositif gratuit pour l'assuré. Elle ne peut être saisie qu'après une réclamation écrite auprès de l'assureur, lorsque la réponse est insatisfaisante ou absente depuis plus de deux mois, et dans un délai d'un an à compter de cette réclamation. Le médiateur ne peut pas intervenir si le litige a déjà été examiné, ou est en cours d'examen, par un tribunal ou par un autre médiateur.

Le médiateur rend une proposition de solution dans un délai de trois mois à compter de la recevabilité du dossier, délai qui peut être prolongé pour les litiges complexes. Cette proposition ne s'impose pas aux parties : vous restez libre de la refuser et de saisir le tribunal. Le site de la Médiation de l'assurance indique que la procédure suspend la prescription pendant sa durée.

Deux limites sont à connaître. D'une part, la Médiation de l'assurance indique que les contestations des conclusions techniques ou médicales d'un expert n'entrent pas dans son champ de compétence : lorsque le litige porte sur la cause du sinistre ou sur le chiffrage, l'expertise contradictoire ou judiciaire est la voie adaptée. D'autre part, la médiation ne remplace pas la surveillance du délai de deux ans, qui reprend son cours à l'issue de la procédure.

Quel est le délai pour agir en justice après un refus de l'assureur ?

L'action contre l'assureur se prescrit par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance ; en cas de sinistre, le délai ne court que du jour où l'assuré en a eu connaissance, s'il prouve l'avoir ignoré jusque-là (article L. 114-1 du Code des assurances). Le délai est de cinq ans pour les dommages de sécheresse et de réhydratation des sols reconnus comme catastrophe naturelle. Lorsque votre action a pour cause le recours d'un tiers contre vous, le délai ne court que du jour où ce tiers vous a assigné ou a été indemnisé par vous.

La prescription est interrompue par les causes ordinaires, notamment la demande en justice, même en référé (article 2241 du Code civil), par la désignation d'un expert à la suite du sinistre et par l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique, avec accusé de réception, adressé par l'assuré à l'assureur au sujet du règlement de l'indemnité (article L. 114-2). L'interruption efface le délai déjà écoulé et fait courir un nouveau délai de même durée (article 2231 du Code civil).

L'assureur qui oppose la prescription doit lui-même être en règle. L'article R. 112-1 du Code des assurances impose aux polices de rappeler les dispositions légales relatives à la prescription. La Cour de cassation juge que le contrat doit mentionner les causes d'interruption de la prescription, y compris les causes ordinaires, sous peine d'inopposabilité du délai de deux ans à l'assuré (Cass. 2e civ., 18 avril 2013, n° 12-19.519). Je vérifie systématiquement ce point dans les conditions générales.

Quel tribunal saisir pour un sinistre à Cagnes-sur-Mer ou dans les communes voisines ?

L'article R. 114-1 du Code des assurances désigne, pour les litiges relatifs à la fixation et au règlement des indemnités, le tribunal du domicile de l'assuré ; lorsque l'assurance porte sur un immeuble, c'est le tribunal du lieu de situation du bien. En matière d'assurance contre les accidents, l'assuré peut aussi choisir le tribunal du lieu du fait dommageable.

Cagnes-sur-Mer, Villeneuve-Loubet, Saint-Laurent-du-Var, La Colle-sur-Loup, Vence et Biot relèvent toutes du tribunal judiciaire de Grasse, et en appel de la cour d'appel d'Aix-en-Provence. L'annuaire officiel des juridictions rattache les cinq premières au tribunal de proximité de Cagnes-sur-Mer, 100 avenue Cyrille Besset, et Biot au tribunal de proximité d'Antibes.

Comment le cabinet vous accompagne

• Analyse du refus : qualification exacte du motif, contrôle de la validité de la clause et de la charge de la preuve.
• Calcul du délai de prescription et envoi de la lettre recommandée qui l'interrompt.
• Rédaction de la réclamation et, si cette voie est adaptée, du dossier de médiation.
• Assistance à l'expertise, demande d'expertise judiciaire, puis assignation de l'assureur devant le tribunal judiciaire de Grasse ou le tribunal de proximité.

Si le sinistre touche un lot de copropriété ou un logement loué, d'autres responsabilités peuvent être en jeu : voir les rubriques copropriété et logement. Les modalités de facturation sont présentées sur la page honoraires.

Questions fréquentes

Textes et sources officielles

• Code des assurances, article L. 113-1 (exclusions formelles et limitées) — Légifrance
• Code des assurances, article L. 112-4 (caractères très apparents) — Légifrance
• Code des assurances, article L. 113-2 (déclaration du sinistre, déchéance) — Légifrance
• Code des assurances, articles L. 113-8 et L. 113-9 (fausse déclaration) — Légifrance
• Code des assurances, article L. 114-1 (prescription) — Légifrance
• Code des assurances, article L. 114-2 (interruption de la prescription) — Légifrance
• Code civil, article 2241 (la demande en justice interrompt la prescription) — Légifrance
• Code civil, article 2231 (effets de l'interruption) — Légifrance
• Code des assurances, article R. 112-1 (mentions obligatoires de la police) — Légifrance
• Code des assurances, article R. 114-1 (tribunal compétent) — Légifrance
• Code de procédure civile, article 145 (mesures d'instruction avant tout procès) — Légifrance
• Code de procédure civile, article 750-1 (tentative amiable préalable) — Légifrance
• Cour de cassation, 1re chambre civile, 17 février 1993, n° 91-11.653 — Légifrance
• Cour de cassation, 2e chambre civile, 18 avril 2013, n° 12-19.519 — Légifrance
• Assurance habitation : recours en cas de litige avec l'assureur — service-public.gouv.fr
• Foire aux questions (conditions de saisine) — Médiation de l'assurance
• Annuaire des juridictions pour Cagnes-sur-Mer — justice.fr

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